Modulo dichiarazione del viaggiatore Nella compilazione di questo modulo lo scrivente è consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt, 75 e 76 D.P.R. 445/2000). Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Nome *Cognome *Data di nascita (GG/MM/AAAA) *Codice fiscale *Comune di Residenza *Indirizzo *Domicilio se diverso da Residenza Indirizzo domicilioEstremi del documento (Carta di identità, Passaporto, Patente) *Rilasciato da *Data di rilascio (GG/MM/AAAA) *Telefono *Email *Nome e Cognome del Medico Curante *Proveniente da *Data di arrivo in Campania *Vettore utilizzato *Mezzo proprioAereoNaveAutobusMotivazione del viaggio *VacanzeLavoroMotivi di saluteAltroTest già effettuato nella fase di rientro dal viaggio presso porti/aeroporti o altre Istituzioni *SìNoAutorizzazione privacy - Dichiaro di aver preso visione dell’informativa per la privacy adottata dall’ASL Napoli 2 Nord e autorizzo il trattamento dei miei dati personali per le finalità di richiesta informazione. *AutorizzoCliccare qui per leggere l'informativa sulla privacyUlteriori notizie CommentInvia
